החמרת מצב – מה הסיפור?
החמרת מצב בהקשר של מימוש זכויות רפואיות הוא למעשה דיון מחדש בדרגת נכות שנקבעה למבוטח והכל בעקבות הרעה במצבו הרפואי. כאשר מבוטח מבקש לבדוק אם מצבו הרפואי הוחמר, מתכנסת ועדה רפואית בכדי לדון במצבו הרפואי של המבוטח. לוועדה סמכות לקבוע האם מצבו הרפואי של המבקש הוחמר בהסתמך על המסמכים הרפואיים אותם הציג.
בקשה כזו מוגשת כאשר למבקש נקבעה כבר נכות רפואית על ידי המוסד לביטוח לאומי במסגרת תביעתו לנכות כללית או נכות מעבודה. למעשה, לא מדובר בתביעה חדשה או על בדיקת מחלה נוספת אלה מטרת התביעה היא להתייחס להחמרה במצבו הרפואי של המבקש בהתייחס לבעיות הרפואיות הספציפיות אשר הוכרו בעבר על ידי המוסד לביטוח לאומי.
תביעה להחמרת מצב ניתן להגיש לאחר שעברו 6 חודשים מקביעת הוועדה הרפואית ובמקרים חריגים ניתן להגיש אף בטרם חלפו שישה חודשים. יובהר כי אין הגבלה לעניין כמות הבקשות להחמרת מצב וניתן להגישם פעם אחר פעם.
החמרת מצב יכולה לבוא בענף הנכות הכללית או בענף נפגעי עבודה.
החמרת מצב בנכות מעבודה
נפגע בעבודה אשר הוכר ונכותו נקבעה כתוצאה מתאונה וכעת, לטעמו, מצבו הרפואי החמיר רשאי להגיש תביעה להחמרת מצב. כאמור, את הבקשה יש להגיש רק לאחר שעברו שישה חודשים מקביעת הוועדה האחרונה ובמקרים חריגים ניתן להגיש תביעה להחמרת מצב גם בטרם חלפו שישה חודשים.
בהנחה והמוסד לביטוח לאומי הכיר בהחמרת המצב וקבע כי לנפגע נכויות גבוהות משניתנו בעבר, לנפגע זכאות לפיצוי כספי נוסף.
החמרת מצב נכות כללית
תביעה כזו תוגש על ידי כל אדם שבעבר, נקבעו לו אחוזי נכות מסוימים בגין מצבו הרפואי והוא כעת מעוניין לדרוש בדיקת המצב הרפואי הקודם בעקבות החמרת מצבו. אין המדובר בבדיקה מחודשת אלה בעיון מחדש בתלונותיו הקודמות. אולם, הבקשה עצמה יכולה לכול גם תלונות נוספות ובכך בעצם ליצור מצב בו הוועדה הרפואית תבדוק את החמרת מצבו הרפואי עליו התלונן בעבר ובמקביל להעריך את נכויותיו בגין תלונותיו העדכניות.
בקשה כזו צריכה שתהיה מגובה במסמכים רפואיים עדכניים ואשר תומכים בטענה לפיה ישנה החמרת מצב. בכדי להגדיל את אחוז הנכות הרפואית יש צורך להראות מצב רפואי חמור מבעבר. כאשר השינוי ו/או ההחמרה מתייחסים בעיקר לתפקודו ולכושרו להשתכר של מגיש התביעה, ככל הנראה תביעתו תידחה שכן, החמרת מצב דורשת החמרה של מצב רפואי ולא החמרה של כושר עבודתו של מגיש התביעה.
לצורך הגשת החמרת מצב,על מבקש הבקשה להגיש התביעה לרופא מטעם קופת החולים אשר אמור לשקול את הבקשה ובמידה ומצבו הרפואי, לדעת הרופא, אכן הוחמרה, ישלח למוסד לביטוח לאומי אישורו לבקשה ובכך בעצם תיפתח התביעה להחמרת מצב. לבקשה רצוי לצרף מסמכים רפואיים התומכים בבקשה ולשקול בחיוב צירוף חוות דעת רפואית המדגישה את החמרת מצבו של המבקש.
למה כן רצוי להיוועץ בעורך דין?
החמרת מצב כאמור הינה תביעה חדשה והוועדה בעצם מקיימת דיון מחדש במצב הרפואי. המשמעות היא שלא רק שהוועדה בודקת האם מצבו הרפואי של המבקש הוחמר אלה זכותה של הוועדה לבדוק גם האם מצבו הרפואי של המבקש הוטב. במצב דברים בו קבעה הוועדה כי מצבו הרפואי של המבקש השתפר, לוועדה סמכות להוריד את אחוזי הנכות של המבקש ובכך לפגוע משמעותית בקיצבה / גמלה לה הוא זכאי בטרם הבקשה. סיוע של עורך דין הבקיא בתחום יכול למנוע מכם לבצע טעויות הן משפטיות והן רפואיות, יעזור לכם לבנות את התיק הרפואי שלכם בצורה הטובה ביותר ובכך יסייע לכם להגדיל את אחוזי הנכות וכפועל יוצא, להגדיל את הפיצוי הכספי לו אתם זכאים.
המידע האמור הינו תמציתי וכללי, ואינו מתיימר להוות תחליף לייעוץ או ליווי משפטי ספציפי, אשר מומלץ להסתייע בהם כדי להבטיח שמירה מלאה על זכויות המבוטח וקבלת הפיצוי והכיסוי הביטוחי המלא.