ביטוח אובדן כושר עבודה

ביטוח אובדן כושר עבודה נועד לבטח אותנו מפני תאונה שעברנו ו/או מפני מחלה קשה שבה חלינו אשר פגעו בנו פגיעה ממשית להמשיך לעבוד.

החשש הגדול לכל אדם שהוא יהיה במצב רפואי שיגרום לו לאבד את כושר עבודתו. ללא היכולת לקום בבוקר ולצאת לשוק העבודה, יתקשה האדם לנהל אורך חיים תקין מבחינה כלכלית. מדובר בתרחיש אימים אצל מרבית האנשים אשר לפתע בבת אחת יכולתם להתפרנס נפגעת קשות. כאן נכנסת פוליסת הביטוח "אובדן כושר עבודה" שמטרתה ליתן לנפגע "רשת ביטחון" פיננסית במקרים מסוג זה.

התביעה

את התביעה רצוי להגיש בסמוך לתאונה ו/או גילוי המחלה הקשה אשר פגעה בכם במידה ניכרת בכושר עבודתכם. את התביעה אנו מגישים לחברת הביטוח בצירוף מלוא המסמכים הרפואיים.

חשוב להבין כי לא כל מצב רפואי מתאים להיכנס בגדרי הפוליסה ועל המבוטח להוכיח כי מצבו הרפואי פגע בכושר השתכרותו ברמה של 75% ומעלה.

ישנם פוליסות ביטוח הדורשות כי לצורך זכאות בפוליסת הביטוח, על המבוטח להוכיח כי כושר עבודתו לעסוק בכל עבודה נפגעה בשיעור 75% לפחות – משמע, לא מספיק שאתה נפגע ברגליים וכעת אינך יכול לחזור לשחק כדורגל מקצועי לפרנסתך, אלא אתה צריך להוכיח כי הפגיעה ברגליים תמנע ממך את היכולת לחזור לעבוד בכל עבודה אחרת.

פוליסה נוספת המשווקת כיום למבוטחים הינה פוליסה "איכותית" יותר אשר מזכה את המבוטח בתגמולי הפוליסה אם יוכיח כי כושרו להשתכר בתחום עיסוקו (תחום אשר מוגדר מראש בתנאי הפוליסה) המקצועי נפגע בשיעור 75% ומעלה- פה לא משנה אם שחקן הכדורגל יכול לעבוד לחזור לעבודה אחרת אלה די בכך כי אינו יכול לחזור לעבודתו כשחקן כדורגל – עבודה אשר הוגדרה מראש בפוליסת הביטוח.  

לכן, ובטרם שאתם פונים להגיש תביעה לאובדן כושר עבודה, רצוי מאוד שתקראו היטב את נספחי הפוליסה ותדעו במפורט מהם תנאיה.

התנערות חברות הביטוח

אם שכחתם אז בואו ונזכיר לכם- חברת ביטוח הינה גוף מסחרי ומטרתו להרוויח. לרוב, אנו שומעים על מקרים בהם מבוטחים משלמים על ביטוח אובדן כושר עבודה בידיעה כי אם וכאשר יגיעו למצב רפואי קשה, תהיה להם אותה "רשת ביטחון כלכלית" אשר תאפשר להם להתקיים בכבוד, אך לא כך הדבר במציאות. חברות הביטוח מקשות על המבוטחים ועושות כל שביכולתן להימנע מתשלום תגמולי הביטוח לאלו שזקוקים לו.

הדרך להתמודד עם סירובן של חברות הביטוח הוא לפנות למשרד הבריאות, למפקח על הביטוח ולהגיש ערעור על החלטת חברות הביטוח. מראש אציין כי הסיכויים לכך אינם גבוהים ולרוב הדרך היעילה ביותר היא הגשת תביעה לבית המשפט.

סיבות לדחייה

לרוב, חברות הביטוח נוטות לדחות את תביעתכם לאובדן כושר עבודה בשלל נימוקים. אם חשבתם שהמצב הרפואי שלכם נכנס לגדרי פוליסת הביטוח הרי שטעיתם- לחברת הביטוח זה לא באמת "אובדן כושר עבודה".

א.    אי קיום תנאי הביטוח – רוב הפעמים חברות הביטוח דוחות את תביעת אובדן כושר העבודה בטענה כי לא התקיימו התנאים הנדרשים בפוליסה (למשל: יכולת המבוטח לעבוד בעיסוק סביר אחר או מרמה).

ב.    אי גילוי מידע רלוונטי–  חברות הביטוח מבטחות את המבוטחים בפוליסה בהם מציגים להם שאלון לעניין העבר הרפואי. מדובר בשאלון שיש לתת לו משקל ראוי בעת המילוי מצד אחד, ומנגד אין לצפות מאדם בן 40 לזכור את עברו הרפואי מגיל 7. חברות הביטוח בעת הגשת התביעה מזמינות את מלוא התיקים הרפואיים וכאשר מוצאים תלונה אחת שלא נרשמה בטופס הצהרת הבריאות, הרי שזו סיבה מספיק טובה לדחות את תביעתכם (סיבה מספיק טובה מבחינת חברת הביטוח כמובן).

ג.     החרגה – לרוב, פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה מכילות החרגות מרובות. מדובר במקרה בו מדגישה חברת הביטוח כי במידה והמבוטח תובע בשל מחלה או מקרה אשר מראש הוחרג בפוליסת הביטוח, הרי שאין כיסוי ביטוחי.

ד.    חוקרים– כאשר חברות הביטוח מאשרות את תביעתכם תדעו שזה לא סוף הסיפור. חברות הביטוח שולחות חוקרים בזה אחר זה והכל במטרה להוכיח כי המבוטח יכול להתנייד ובמידה והוא יכול להתנייד הרי שהוא גם יכול לעבוד. כך למשל, שלחה חברת הביטוח (שלא נזכיר את שמה) למבוטח משרדי חוקר ביטוח אשר התחזה לרופא. אותו חוקר דפק בדלת המבוטח (שבאותה העת שהה בביתו לבדו) ובלית ברירה, נאלץ המבוטח, חולה הפרקינסון, לקום לדלת הכניסה ולפתוח את הדלת "לרופא". חשוב לציין כי בעת פתיחת הדלת נפל המבוטח והתחיל לפרכס בנוכחות "הרופא" אך כנראה שמצב דברים זה לא הספיק "לרופא" אשר החליט ביחד עם חברת הביטוח שמדובר "במתחזה".

ה.    התיישנות –  התיישנות במקרים של תביעות אובדן כושר עבודה הינה שלוש שנים ולכן, היזהרו והימנעו מהגשת התביעה באיחור שכן, אין חברת ביטוח שתתחשב בתירוצים שלכם ותידחה את תביעתכם לאלתר.

1.    אינך מסוגל לעבוד עקב מחלה או תאונה?

2.    תביעתך נדחתה על ידי חברת הביטוח?

3.    חברת הביטוח טוענת שאתה יכול לחזור לעבוד או יכול לחזור לעבוד בעיסוק סביר אחר?

צור קשר עם משרדנו לצורך בדיקת זכאותך לקבלת תגמולי פוליסת הביטוח "אי כושר עבודה".

המידע האמור הינו תמציתי וכללי, ואינו מתיימר להוות תחליף לייעוץ או ליווי משפטי ספציפי, אשר מומלץ להסתייע בהם כדי להבטיח שמירה מלאה על זכויות המבוטח וקבלת הפיצוי והכיסוי הביטוחי המלא.